Kopi til
Høgskolen i Bergen, Dykkerutdanningen, Sertifikatregister
Intern kopi til
Legeerklæring for ervervsmessig dykking innaskjærs/Medical certificate for occupational diving in-shore

Navn/Name:

Fødselsnr/Social security no:

Adresse/address:

Dykkesertifikat/Diving license: DAT Kl /Norwegian Labour Inspectorate certificate for occupational diving

Undertegnede er godkjent av Helsedirektoratet til å foreta helseundersøkelse av ervervsmessige dykkere. Jeg har undersøkt ovennevnte person iht retningslinjer for helseundersøkelse av ervervsmessige dykkere. Helseerklæringen møter kravet i Forskrift om utførelse av arbeid §26-11.

The undersigned is approved by the Norwegian Board of Health to execute examinations of medical fitness for professional divers. I have examined the above listed person according to Norwegian legal requirements for medical examination of professional divers. The medical certificate complies with with Regulations concerning the Performance of Work, use of work equipment and related technical requirements §26-11.

Kopi av denne helseerklæringen er sendt sertifikatfører/A copy of this certificate is sent the Norwegian central registry for diving: Høgskolen i Bergen, Dykkerutdanningen, Boks 7030, 5020 Bergen

Undersøkselsesdato/Examination date:

Kjennelse/Decision: Kandidaten er helsemessig

Begrensninger/Limitations:

Gyldighetstid/Valid until:

NN

Dykkerlege

HPR

2 av 2

1 av 1

Evt egen firmalogo her

Evt egen kontaktinfo her

Legeerklæring for ervervsmessig dykking/Medical certificate for occupational diving

FOMAL

Jan Risberg

2015-12-03

Reviewer 4

FOKAM